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Tabela Intermédica - A1+A2 -
Individual/Familiar |
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Referência: Fevereiro/2011 |
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Faixa
Etária |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
0 a 18 |
R$ 75.82 |
R$ 87.19 |
R$ 132.68 |
R$ 99.50 |
R$ 139.31 |
R$ 161.11 |
R$ 225.57 |
|
19 a 23 |
R$ 102.36 |
R$ 117.71 |
R$ 179.12 |
R$ 134.33 |
R$ 188.07 |
R$ 217.50 |
R$ 304.53 |
|
24 a 28 |
R$ 119.80 |
R$ 137.77 |
R$ 209.64 |
R$ 157.22 |
R$ 220.11 |
R$ 254.56 |
R$ 356.42 |
|
29 a 33 |
R$ 125.86 |
R$ 144.74 |
R$ 220.24 |
R$ 165.17 |
R$ 231.24 |
R$ 267.44 |
R$ 374.45 |
|
34 a 38 |
R$ 125.86 |
R$ 144.74 |
R$ 220.24 |
R$ 165.17 |
R$ 231.24 |
R$ 267.44 |
R$ 374.45 |
|
39 a 43 |
R$ 125.86 |
R$ 144.74 |
R$ 220.24 |
R$ 165.17 |
R$ 231.24 |
R$ 267.44 |
R$ 374.45 |
|
44 a 48 |
R$ 185.73 |
R$ 213.59 |
R$ 325.01 |
R$ 243.74 |
R$ 341.24 |
R$ 394.66 |
R$ 552.57 |
|
49 a 53 |
R$ 274.88 |
R$ 316.11 |
R$ 481.01 |
R$ 360.73 |
R$ 505.03 |
R$ 584.10 |
R$ 817.80 |
|
54 a 58 |
R$ 351.85 |
R$ 404.62 |
R$ 615.70 |
R$ 461.74 |
R$ 646.45 |
R$ 747.66 |
R$ 1046.78 |
|
59 ou + |
R$ 454.87 |
R$ 523.09 |
R$ 795.97 |
R$ 596.94 |
R$ 835.73 |
R$ 966.57 |
R$ 1353.29 |
|
Acomodação |
Enf. |
Enf. |
Apto. |
Enf. |
Apto. |
Enf. |
Apto. |
|
Abrangência |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
|
|
|
|
Faixa
Etária |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
0 a 18 |
R$ 68.24 |
R$ 78.47 |
R$ 119.41 |
R$ 89.55 |
R$ 125.38 |
R$ 145.00 |
R$ 203.01 |
|
19 a 23 |
R$ 92.13 |
R$ 105.94 |
R$ 161.21 |
R$ 120.90 |
R$ 169.27 |
R$ 195.76 |
R$ 274.07 |
|
24 a 28 |
R$ 107.83 |
R$ 123.99 |
R$ 188.68 |
R$ 141.50 |
R$ 198.10 |
R$ 229.11 |
R$ 320.77 |
|
29 a 33 |
R$ 113.28 |
R$ 130.26 |
R$ 198.22 |
R$ 148.66 |
R$ 208.13 |
R$ 240.70 |
R$ 337.00 |
|
34 a 38 |
R$ 113.28 |
R$ 130.26 |
R$ 198.22 |
R$ 148.66 |
R$ 208.13 |
R$ 240.70 |
R$ 337.00 |
|
39 a 43 |
R$ 113.28 |
R$ 130.26 |
R$ 198.22 |
R$ 148.66 |
R$ 208.13 |
R$ 240.70 |
R$ 337.00 |
|
44 a 48 |
R$ 167.17 |
R$ 192.22 |
R$ 292.51 |
R$ 219.38 |
R$ 307.13 |
R$ 355.20 |
R$ 497.31 |
|
49 a 53 |
R$ 247.41 |
R$ 284.49 |
R$ 432.91 |
R$ 324.68 |
R$ 454.55 |
R$ 525.70 |
R$ 736.02 |
|
54 a 58 |
R$ 316.69 |
R$ 364.15 |
R$ 554.13 |
R$ 415.59 |
R$ 581.83 |
R$ 672.90 |
R$ 942.12 |
|
59 ou + |
R$ 409.42 |
R$ 470.77 |
R$ 716.38 |
R$ 537.27 |
R$ 752.19 |
R$ 869.92 |
R$ 1217.97 |
|
Acomodação |
Enf. |
Enf. |
Apto. |
Enf. |
Apto. |
Enf. |
Apto. |
|
Abrangência |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
Reg. |
|
|
|
|
Contratação |
Individual/ Familiar |
|
Itens |
Procedimentos |
Rede Própria |
Rede Credenciada |
|
1 |
Urgência e Emergência. |
24 HORAS |
24 HORAS |
|
2 e 3 |
Consultas Médicas: Exames de Análises
Clínicas, Exames Radiomunoensaio, Exames Radiológicos
Simples, Eletrocardiograma e Eletroencefalograma, Exames
Citopatológicos, Colposcopia, Exames Oftalmológicos
Simples. |
15 Dias |
30 DIAS |
|
4a |
Procedimentos Simples realizados em Regime
Ambulatorial (Endoscopia Digestiva, Endoscopia Urológica,
Mamografia, Ultra-Sonografia, Holter, Audiometria,
Impedanciometria, Prova de Função Respiratória e Teste
Ergométrico). Procedimentos Terapêuticos realizados em
Regime Ambulatorial (Biópsias, Fisioterapia, RPG, Pequenas
Cirurgias). |
70 DIAS |
120 DIAS |
|
4b |
Exames Especiais: Ecocardiograma, Doppler,
Eletroneurografia, Monitorização de Pressão Ambulatorial,
Provas Urodinâmicas, Desintometria Óssea. Exames Especiais
de Alta Complexidade (Tomografia, Ressonância Magnética,
Cintilografia, Exames Nucleares, Hemodinâmica,
Cateterismo, Litotripsia, Artroscopia). |
120 DIAS |
120 DIAS |
|
4c |
Internações Clínicas e Cirúrgicas,
Procedimentos Quimioterápicos, Cirurgias Ambulatoriais.
(Exceto, as Relacionadas no Item 5). |
180 DIAS |
180 DIAS |
|
5 |
Parto a Termo. |
300 DIAS |
300 DIAS |
|
5 |
Procedimentos Odontológicos |
90 DIAS |
90 DIAS |
|
5 |
Cobertura Parcial Temporária (CPT). |
720 DIAS |
720 DIAS |
|
De 30 a 99 Vidas |
Carência Zero |
|
Aproveitamento de Carências |
|
Descrição |
Individual / Familiar
|
|
Rede Própria |
Rede Credenciada |
|
Item 1 (Urgência e Emergência) |
24 Horas |
24 Horas |
|
Item 2 e 3 (Consultas e Exames
Laboratoriais Simples) |
15 Dias |
15 Dias |
|
Item 4 A (Procedimentos Simples e
Terapêuticos Ambulatoriais) |
30 Dias |
60 Dias |
|
Item 4 B (Exames Especiais) |
90 Dias |
90 Dias |
|
Item 4 C Internações (Exceto as
relacionadas no item 5) |
180 Dias |
180 Dias |
|
Item 5 (Partos a termo) |
300 Dias |
300 Dias |
|
Cobertura Parcial Temporária |
720 Dias |
720 Dias |
|
Procedimento Odontológicos |
90 Dias |
90 Dias |
|
|
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|
·
Prosposta de adesão do plano devidamente
preenchida;
·
Obs: Não é necessário cópia de nenhum
documento. |
|
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Assistência Odontológica Através de
Franquia - Exemplos |
|
Consulta Inicial |
R$ 0,00 |
|
Urgência |
R$ 0,00 |
|
Radiografia Oclusal |
R$ 2,50 |
|
Reconstrução em Resina |
R$ 21,00 |
|
Exodontia de Dentes Decíduos |
R$ 10,00 |
|
Profilaxia |
R$ 3,50 |
|
Aplicação Tópica de Flúor |
R$ 7,00 |
|
Raspagem Corono-Radicular na Ausência de
Bolsas Periodontais |
R$ 10,00 |
|
Tratamento Endodôntico 1 Conduto |
R$ 33,00 |
|
Planos |
Localidades |
|
Max 200 |
São Paulo, Barueri, Caieiras, Carapicuíba,
Cotia, Diadema, Garulhos, Mauá, Osasco, Ribeirão Pires,
Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul,
Taboão da Serra, Santos e Guarujá. |
|
Max 300 |
Abrangência Max 200 Mais: Arujá, Itapevi,
Mogi das Cruzes, Suzano, Ferraz de Vasconcelos,
Itapecirica da Serra, Itaquaquecetuba, Jandira, São
Vicente, Bertioga, e Praia Grande. |
|
Max 400 |
Abrangência Max 300 Mais: Francisco Morato,
Franco da Rocha, Embu Guaçu, Mairiporã, Santa Isabel,
Cubatão, Itanhaém e Peruíbe. |
|
Outras Informações |
-
As propostas devem ser preenchidas
com valor integral, ou seja, sem desconto;
-
Esta tabela e custos devem ser
comercializados pela seguinte abrangência geográfica: D1
= A1+A2+B1+C1 (São Paulo, Grande São Paulo, ABC e
Baixada Santista + Jundiaí e Região + Sorocaba e
região);
-
O Manual de Orientação do Plano deve ser
entreue ao cliente no ato da venda.
|
|
Data da Assinatura - Vigência da Proposta |
01 a 04 |
05 a 09 |
10 a 14 |
15 a 19 |
20 a 24 |
25 a 31 |
|
Data de Vencimento Da Contraprestação
Pecuniária (Mensalidade) |
05 |
10 |
15 |
20 |
25 |
01 |
|
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|
Rede Credenciada - Hospitais |
| |
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Casa De Saúde Sta. Rita |
|
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Clin. Infantil Dom Alvarenga |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Fundação Zerbini - Incor |
|
|
|
|
|
|
H |
|
Hosp. Do Rim E Hipertensão - Oswaldo Ramos |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Hosp. Dom Antônio Alvarenga |
|
|
|
|
|
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. E Mat. Nsa. Senhora De Lourdes |
|
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Hosp. E Mat. Sta. Joana |
|
|
|
|
|
M |
M |
|
Hosp. E Mat. Sta. Marina - Jabaquara |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
|
Hosp. E Mat. São Leopoldo |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Paulista |
|
|
|
|
|
H |
H |
|
Hosp. Sta. Catarina |
|
|
|
|
|
|
PS |
|
Hosp. Sta. Cruz |
|
|
|
|
|
H |
H |
|
Hosp. Sepaco |
|
H/M |
H/M |
H/M |
H/M |
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Prontoftalmo |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hosp. João Evangelista |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Hosp. Nipo Brasileiro |
|
|
|
|
|
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. Nsa. Senhora Do Rosário |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. Presidente |
|
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
|
Hosp. São Camilo - Santana |
|
|
|
|
|
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. Vera Cruz - São Paulo |
|
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Un. Oftalmológica De Santana |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cema |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
|
Cto. Clínico São Miguel I |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Aviccena |
|
|
|
|
|
H |
H |
|
Hosp. Central De Guaianazes |
|
M |
M |
M |
M |
M |
M |
|
Hosp. E Mat. 8 De Maio |
|
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Hosp. E Mat. Do Brás |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. E Mat. São Miguel |
|
|
|
|
|
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Geral Da Penha |
PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
|
Hosp. Vasco Da Gama |
|
H |
H |
H |
H |
H/PS |
H/PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hosp. E Mat. Albert Sabin-lapa |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Panamericano |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
|
Hosp. Samaritano |
|
|
|
|
|
|
H |
|
Previna Diagnósticos Médicos - Lapa |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Complexo Hospitalar Paulista |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
|
Hosp. Sta. Cecília |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Outras Regiões - ABC |
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hosp. Beneficência Portuguesa De Sto. André -
Hosp. São Pedro |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. E Mat. Assunção I |
M |
M |
M |
M |
M |
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. E Mat. Bartira |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. E Mat. Central São Caetano
|
|
PS |
PS |
PS |
PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. E Mat. Doutor Christovão Da Gama |
|
|
|
|
|
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Hosp. Infantil Márcia Braido |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Ribeirão Pires |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Sta. Casa De Mauá |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. São Bernardo |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
H |
|
Hosp. São Lucas - Diadema (antigo Hosp. Da
Mulher) |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Outras Regiões - Outras Regiões |
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ama - Assis. Médica Arujá |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Casa De Saúde E Mat. Santana |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Cto. Medico São Francisco - Cotia |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
|
Congregação Das Filhas De Nsa. Senhora Stella
Maris |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Family Hosp. - Semear |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hopital Barueri |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
|
Hosp. Alpha Med |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Bom Clima - Guarulhos |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Carlos Chagas |
|
|
|
|
|
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Ceam - Francisco Morato |
|
PA |
PA |
PA |
PA |
PA |
PA |
|
Hosp. Ceam - Franco Da Rocha |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. Renascença |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
H/M/PS |
|
Pró Mater Sto. Antonio - Ferraz De Vasconcelos |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Sta. Casa De Guararema |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Sta. Casa De Mis. De Salesopolis |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Outras Regiões - Interior |
|
Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
Hosp. E Mat. Campos Salles |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
|
Hosp. E Mat. São Sebastião De Suzano |
|
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
|
Hosp. Gabriel Cianflone (sta. Casa De Sta.
Isabel) |
|
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
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Hosp. Medicamp |
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H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
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Hosp. Sírio Libanês De Itatiba |
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PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
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Sta. Casa De Mis. De Vinhedo |
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M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
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Outras Regiões - Litoral |
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Região |
Hospital |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
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Casa De Saúde De Praia Grande |
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PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
PS |
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Casa De Saúde De Santos |
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M |
M |
M |
M |
PS |
PS |
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Hosp. Frei Galvão - Santos |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
H/PS |
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Hosp. Sto. Amaro - Guarujá |
PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
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Hosp. São Lucas De Santos |
M |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
M/PS |
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H
- Hospital | M - Maternidade | PS - Pronto Socorro | A -
Ambulatório | PA - Pronto Atendimento | • - Não detalhado pela
Operadora |
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Rede Credenciada - Laboratórios |
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Laboratório |
Max 200 |
Max 300 |
Max 300 Plus |
Max 350 |
Max 350 Plus |
Max 400 |
Max 400 Plus |
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Assad Lab. |
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• |
• |
• |
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Biocenter |
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Biocenter Lab. S Clínico |
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Bioquímico Medicina Diagnóstica |
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Biotox - Ipiranga |
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Campana Cto. Patol Clin. |
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Clin. Sion - Osasco |
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Cuore Cardiologia |
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Diagnósticos Por Imagem Presecor |
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Krusen Medicina Auxiliar |
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Lab. Mello - São Paulo |
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Lab. Modelo De Patologia Clin.
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Lab. Pathos - São Paulo |
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Lab. Slab - Diadema |
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Lamac Lab. |
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Lavoisier Medicina Diag. |
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Maximagem |
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Nasa Lab. |
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Sae - Serviço De Análises Especializadas |
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Slab Serviços Laboratoriais - Sto. André |
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Slab Serviços Laboratoriais - São Caetano Do Sul |
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